一、案例题的临床思维

专业实践技能考试环节充分考查了考生临床诊疗思维。考试时，考生通过对病历摘要逐步补充临床信息，欲做出正确的诊疗方案，需具备丰富的医学理论知识和临床实践经验。

（一）临床诊断思维的一般过程

诊断思维是医生认识疾病的过程，医生通过对病人进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，经过分析、综合、类比、判断、推理等思维活动，作出对疾病本质的、理性的、抽象的判断，得出对于疾病诊断的理性认识，继而根据诊断采取相应的治疗措施，观察病程的发展与治疗的效果，反过来验证原来的诊断，进一步肯定或修改甚至否定原来的诊断。如此多次反复，使医生对疾病的认识逐步深化。这是一个从感性到理性、从理论到实践的认识过程。这个过程可分为三个阶段。

1.临床资料收集过程

考试时主要体现在每一病例先给出一个简要的病史，继而在后续的考试中不断地完善病史。

2.通过分析资料做出诊断

通过纵观病史认识疾病，做出相对可能性最大的诊断，相当于临床的“拟诊”。

3.通过观察病情的发展及治疗对诊断的验证或修正过程

在考试时，随着考试的进展，软件将不断地提供新的信息，相当于临床过程中收集病史、补充病史以及必要的辅助检查，进一步“确诊”。

临床资料的收集过程，包括病史的采集、体格检查及实验室检查三方面的内容。这就要求在资料的采集过程中，必须要实事求是，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不能随意主观臆断，应尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。考试时，病例的共用题干总是显示接诊时的病史，这一病例摘要往往是答题的重要信息来源。需注意的是，在临床的过程中能否收集到真实的、重要的临床资料是获得临床诊断的关键阶段，而考试时提供的病历摘要具备真实性的特征，提供的每一信息均为诊断的重要依据。

需要强调的是，考试时必须对题干中临床资料存在的症状或信息进行细致分析，对每一个症状、体征及实验室资料有关的试题信息进行恰如其分的评估，不要疏忽，不因与自己临床过程遇到过某相似病例而忽略了题干的信息，并分清主次，抓住重点，找出关键环节，提出诊断线索，最初可能有好几个“可疑的诊断”，这往往是临床接诊中认真分析病例资料的结果，不能选择性注意某一信息。若唐突的下一个自认为正确的诊断，按此思路诊疗或做相应的辅助检查，有可能导致误诊，考试失分。这个过程是临床诊断思维很重要的过程。要求充分发挥人的理性思维，用医学理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及各种思维方法，去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。

临床诊断是医生对疾病的一种认识，是一个过程，考试时也体现得很明显。由于疾病症状的复杂性和多样性，存在“同病异症”、“异病同症”的情况，临床表现复杂、多样，对疾病做出诊断是个复杂的过程，一个正确的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识、再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产生。它是一个反复的、动态的过程，这就要求考试时根据病情信息的不断丰富，不断地验证或修改自己原有的诊断，将继续发展的疾病以及辅助检查的结果等佐证资料的不断补充、完善、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。

（二）临床诊疗的特点

1.疾病的复杂性

临床医生对疾病的认识是极其复杂而又曲折的过程。在临床实际工作中并不是每个患者的临床表现都如书本上描述的那样典型，并非所有的临床表现均完全符合诊断标准，可有不吻合甚至矛盾之处。考试时，病史的不断补充和完善充分体现了这一点，需认真甄别，缜密思考，才能做出正确的诊断。

2.时间的紧迫性

临床思维的一个重要特点，就是时间观念很强。在多数情况下，时间是非常紧迫的，尤其是在急危重诊，由于时间紧，病情发展迅猛，往往不允许医生慢条斯理地询问病史、从容不迫地查体、按部就班地进行全面的实验室检查。必须在很短的时间内做出诊断，及时治疗，否则，将危及病人生命。这要求医生在最短的时间内对疾病做出较正确的诊断和及时合理的治疗。考试时的时间设置也有类似效应，限在有限的时间内做出诊断，同时制订出治疗方案。

3.资料的不完备性

临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，病史采集或体检时又往往会遇到种种原因的限制。疾病是一个有特点的自然历程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为若等到这一历程完全表现时，患者或许已濒临死亡。考试时，就是在不断补充、完善病史及辅助检查，是将不完备的资料逐渐完备的过程，由于临床诊断时间上的紧迫性，决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上做出。考试时一定结合补充的信息来验证或修正自己的诊断。

（三）正确对待误诊

在疾病诊疗过程中正视误诊的存在，承认其客观普遍性，是为了研究疾病误诊发生的原因及规律，从而减少误诊，提高确诊率，使得患者早日得到恰当的医疗干预，促进早日康复。有的医生不能正确面对误诊，认为“误诊意味着诊断的失败，诊疗水平的浅显”，这种观点不全面、不恰当。具有这种观点的医务人员考试时，可能表现为当发现自己诊断错误时影响考试情绪，不能及时地纠正诊断，或垂头丧气，导致考试进一步失分。我们知道，世界上没有常胜的将军，也不存在未发生过误诊的医生。总结过去的成功可以使人获得经验，回顾以往的失败同样可以使人获得经验，这两方面的经验有机地结合就会使人聪明起来。要正视误诊存在的客观性、普遍性，一味地否认或回避误诊是不妥的，要学会“吃一堑，长一智”，当然，无论“堑”是自己亲自“吃”的，还是总结别人“吃”的，只要“长一智”，就有利于医生提高诊疗水平，减少误诊的发生。

二、人机对话考试答题技巧

（一）考试简介人机对话考试是国内外医学考试发展的方向，是借助计算机及网络技术对考试进行实施、管理的一种测试形式；它可以根据考试设计的需求，有针对性地进行命题、组卷，并完成试题呈现、接受答案、计分、数据分析以及结果解释等一系列环节。其特点包括:①形象性:人工智能装置、模拟系统的运用使得人机对话考试更加生动、直观；②简易性:通过计算机系统，省略了考生涂卡环节及繁杂的评卷工作，节约了大量的时间和费用；③安全性:可随机组卷，将备选答案顺序打乱，有效地防范作弊行为；④科学性:更及时地检测考试的信度和效度，确保考试数据的准确性，排除人为因素的影响，使考试成绩真实可靠；⑤经济性:人机对话考试减少了试卷的印刷、运送等过程，可以节省大量的人力、物力。

人机对话考试系统提供的是一种接近“傻瓜式”的操作，在整个考试过程中，考生通过简单的键盘和鼠标操作就能完成作答，因此并不需要过多的担心。即便如此，考前熟悉考试系统操作和题型仍然是必要的。

人机对话考试的题型与纸笔考试一样，均为客观选择题。人机对话考试的新题型（案例分析题）将主观题客观化，一方面继承了选择题的优点，如高信度和高效度，快速出成绩，更容易做数据

分析并提供信息反馈等；另一方面，案例分析题着重考查考生综合应用知识的能力，通过计算机实现作答的不可逆性，更接近现实临床情景。

人机对话考试突破了传统考试方法表达试题形式的限制，它利用声音、录像、图形等多媒体形式，真正做到视觉和听觉相结合，文字和画面相结合，借助典型病例和各种生动的画面（如典型体征、X线检查、心电图、超声心动图等）营造接近临床实际的环境，通过计算机显示，考生边观察边分析边判断边回答问题，能较全面、真实地反映出考生解决临床问题的能力和水平人机对话的考试方式还可以准确地控制考试时间，设定的时间一旦用尽后，计算机将自动收卷，任何考生无法继续作答，确保了考试时间对所有考生的公平性。在人机对话考试整个过程中，计算机屏幕下方会显示答题进度和考试剩余时间，方便考生控制答题速度和掌握时间。

对于参加考试的卫生专业技术人员而言，除掌握专业知识和专业实践能力外，还应掌握计算机的基本操作，熟悉人机对话考试形式、题型和特点，方能取得好成绩。

（二）考试操作及答题技巧

1.考试操作    首先需要了解考试屏幕显示内容（图1）。

（1）摘要显示部分:摘要显示位于屏幕上部，一般用于显示所考案例描述性文字，如同临床医学题型为“病历摘要”，摘要在本案例的提问没有结束之前始终存在，以便随时为考生提供信息。当下一案例题出现时其自动消失。

（2）提示、提问及答题操作部分:该部分位于屏幕中部。提示，主要结合所提的问题，提供一些参考资料，一般反映病情变化或辅助检查的结果。提问，即需考生回答的问题，通常有6～12个备选答案，考生根据所提供的备选答案直接作答。

（3）图片显示:图片可以是医学影像、心电图、脑电图、病理切片及实物图片等。作为答题的参考资料，当屏幕右下方提示可调用图片时，用鼠标点击或按相关键即换屏显示图片。

（4）计算器的调用:考试过程中，有些试题可能需要进行简单的四则运算，如:单位转换，剂量计算等。这时可以用鼠标点击或按相关键在屏幕上调用“计算器”，其使用方法与普通计算器一样。

（5）操作提示:操作提示部分位于屏幕下部，提示考试剩余时间、题量、当前答题进度，采用两条移动线条的形式，一条表示答题进度（答题进度条），另一条表示时间进度（时间进度条），通过比较两者长短或完成百分率，形象地反映答题与时间使用的情况。在实际考试中注意两线的进展速度，若时间进度条的进展速度快于答题进度条时反映考生的答题速度较慢。

2.注意事项

（1）考试进程的单向性:在进行“专业知识”科目考试时，在某一题型（如“单选题”）的测试过程中，考生是可以随时查看、修改此题型内任何一题的选择答案，而一旦确认完成作答、进入新的题型时（如结束“单选题”，进入“不定项选择题”），考生将不能退回到前一测试题型（“单选题”）进行查看和修改答案。在进行“专业实践能力”科目考试时，针对每道案例分析题，只有完成前一个问题才能看到下一问题，并且在确定进入下一问题后是无法对前面问题的作答进行查看和修改的（如当确认完成“第1问”、进入“第2问”后，考生无法查看或修改其“第1问”的选择）。因此考生须谨慎、认真作答。

考试进程为“只可前进，不可后退”的单向操作原则，主要出于三方面的考虑:一是模拟临床、贴近临床。如医生下了医嘱，护士已执行，则此医疗行为所导致的结果就已确定；二是因考试进程的单向性，使命题的思路大为拓宽，题间互为关联，一环扣一环，令考生感觉如在现实工作中对患者进行检查、诊断、治疗；三是由于试题提问序贯性的特点，试题后面的提问往往已经明示或暗示出前面提问的答案，因此不允许考生再返回去进行修改。经多年实践证明，考试进程单向性是完全符合卫生专业技术考试特点的。

（2）中断考试:考生考试过程中因特殊原因，征得监考同意，可以由监考按相关键中断考试。非机器故障，下一次考试必须使用同一台机器，并只能选择断点续考。

3.答题技巧

归纳起来，系列不定项选择题具有以下几个特点:

第一，问题系列性。试题围绕着某个病例而逐步引申出与该病例有关的一系列临床问题。如通过一个病例摘要，围绕着“胡言乱语，行为异常2小时”的某些问题，从急诊室接诊患者开始，直至诊疗方案，引出了一系列问题，可涉及疾病的临床表现、病史采集、精神状况检查以及病程演变过程中的检查、诊断和处理等。

第二，病例真实性。试题是以实际的临床病例为基础，通过适当“加工”而成的。试题的内容常包括以下9个方面:

（1）与本专业相关的医学基础理论，如解剖学、生理学、生物化学、病理学和免疫学等。试题中出现的形式可能是纯理论问题，也可能是把理论贯穿在临床实际问题之中。

（2）本专业的临床理论、知识等。

（3）常见检查结果。

（4）常用检查结果的分析，主要是临床检验、生物化学、免疫、细菌、病理等检查。

（5）常见图像资料，主要是X线平片、X线造影片、心电图、超声波、CT、MRI、核素检查等。

（6）本专业常见病的诊断、治疗和急危重症的处理方法等。

（7）本专业常用药物的临床药理及使用方法，试题中出现的形式可能是直接提问有关药理的问题，或是通过如何选择药物来测量考生的临床药理知识

（8）常见手术的适应证、禁忌证、术前准备、术后处理和术后常见并发症的相关知识。

（9）常见相关专业的临床问题。

第三，提问的序贯性。每一个病例试题，问与问之间往往有紧密的连贯性，一环扣一环，因此在解答问题时要注意温故，联想前面曾经回答过的问题。若解题思路出现偏差，根据此规律及时予以调整。

（三）评分原则

选对全部正确选项给满分；选对部分正确选项给一部分分数；选了错误的选项扣分，直至将本小题扣至零分为止；选了无效答案既不给分，也不扣分。评分由计算机自动进行。

选出每问的全部正确选项。正确选项可能为1个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同。选对得分，选错扣分，扣至本问得分0为止。在人机对话考试中，案例分析题答题过程是不可逆的，即进入下一问题后不能返回修改已答题目。

（四）解题感悟考试并没有诀窍可言，关键还在于平日努力学习，勤于钻研，注意积累知识和临床经验。在此基础上，了解一些考试常识和他人的经验与教训，注意考试中容易疏忽的问题，掌握正确的考试方法，对提高考试成绩是大有裨益的。

计算机辅助考试的题型有多种，但不论考试的题型怎样变化，其目的都是考查考生对本专业临床知识和技能的掌握情况。临床医学专业考试中“案例分析题”考生反映难度较大，现就以此题型为例，对考试和答题谈几点意见。

1.请教既往的考生，吸取经验教训

知识的积累一般可以通过直接经验和间接经验取得。询问既往考生，请他们谈谈考试心得以及容易失分的考点，在此基础上，好好备战。

2.思路由模糊到明朗化

一般而言，临床主要通过病例分析以及病情治疗演变，得出正确的诊断及治疗方案。因此，一般的出题规律是对诊断所需信息逐渐补充和完善的过程，思路由广泛到逐渐明朗，最后给出诊疗意见。加之上述曾介绍的提问的序贯性，在解答问题时要注意联想前面曾经回答过的问题。若解题思路出现偏差，应及时予以调整。

3.紧扣题干，不过分外延未知的条件

一般情况下，试题中每一问只提供给考生共计不超过四、五百字的参考信息，但其字里行间却包含有丰富的内容，解答问题应以此为依据，是正确思路形成的源头。因此，精读这数百字至关重要。错误最常出现在没有理解好资料的内容就开始作答。正确的思路是利用试题中的现有条件，尽可能及时地把零散的资料归纳出特点，以便抓纲辨目，准确地回答问题。

4.从临床工作的实际出发，忌凭空想象

专业水平计算机辅助考试是一种模拟临床实际的考试方法，因此，当一道病例试题显示在考生面前时，考生应将自己置身于实际临床工作之中，面对试题如同对待真实的患者，这样回答问题时更能接近实际。从实际出发的同时，还应注意规范化的工作方法。各个考生所在医院的条件不同，要求不同，传统习惯也不同，实际工作中的方法有所区别。但作为考生不要只强调自己所在医院的习惯，而疏忽规范的要求，这是非常致命的错误。在答题时，要特别注意规范化的工作方法。因为试题源于实际，又高于实际。另外，要注重诊疗原则。当今科学研究日新月异，新的研究理论层出不穷，但答题时应遵循目前公认的、权威的诊疗原则（以当年出版的《考试指导》为准），切勿以某杂志某作者说可以采用某种药物进行治疗作为诊疗标准。

5.准确理解提问，不要答非所问

答题之前要认真仔细地阅读提问，准确领会命题者的思路，从中找出回答问题的信息。例如“急诊最好应先进行哪些检查”这12个字中，关键是“急诊”、“最好”、“先”、“哪些检查”这9个字。命题人员限定了某一患者是在“急诊”的情况下，而不是普通门诊或住院病房；“最好”、“先”检查的项目，因为在急诊的情况下，首先要求医师用最简单、快速的检查对患者的疾病做出诊断；“哪些检查”指的是两种以上的检查，而不是一种检查。应根据问题中的要素结合病例摘要和提示形成自己的思路。在理解提问中要特别注意以下几种情况。

（1）要注意区别提问中常见的限定性词:如“哪些检查”与“哪（何）种检查”，“哪些诊断”与“哪（何）种诊断”，“哪些治疗”与“哪（何）种治疗”，“主要原因”与“可能的原因”或“主要诊断”与“考虑哪些诊断”，“最佳”与“一般”，“首先考虑”与“可考虑”等字眼，该提问将直接提示您选择的数量及要求。

（2）要注意提问中非限定性词:如“什么检查”“什么诊断”、“什么治疗”、“怎样治疗”、“怎样选择检查项目”等，这些提问可能是一种也可能是两种以上的答案。

（3）要注意相反的提问:提问中大多数是针对正确的问题如何选择，但有时命题人员则有意提出一些错误选项供考生选择。如“下述哪些是错误的”。在回答时，要特别小心，否则，就会将所有正确的答案选择了，而没选错误答案，交卷后追悔莫及。

（4）要注意两种问题并存的提问:两种问题如检查和诊断，检查和治疗，诊断和治疗等。此时，考生应针对提问全面回答，千万不要疏忽了其中的任何一方。

6.要慎重作答，不要掉以轻心

从试题结构来看，备选答案有正确、错误和无效三种。从考试评分来看，选了正确答案得分，选了错误答案扣分，选择无效答案不得分、不扣分，漏选正确答案不得分。从考试方式来看，考试是程序化的，一旦考生做出检查、诊断和处理的选择并按了“确定”之后便不能退回进行修改，这是模仿临床实际所设计的。例如一位有严重青霉素过敏史的患者，医师疏忽了，下达医嘱肌注青霉素，护士不加判别严格按医嘱执行，青霉素针剂已注入患者体内。此时的问题不应是改变过去已执行的医嘱，而是实施新的抢救医嘱，故考试中凡是执行完（按了“下题”键）的问题均不能返回修改。认识不定项选择题的结构，掌握考试的评分方法和树立程序化考试的概念是非常重要的。由于每一个正确答案都占有一定的分数，因此要力求多答；由于答了错误选项要扣分，因此要慎重；又由于程序化考试只能朝前走，不能向后退，因此又要三思而行。笔者总结了诊断过程中常见的几种极端形式，考试中难以得高分，应予以避免:①过于自信，主观武断，强调直觉，对于疾病在收集诊断信息不够全面的状况下轻易下诊断。拥有此类思维的考生往往过分粗心，不顾题干，沾边就选，致使错答较多。②过分谨慎小心，遇事犹豫不决，反复推敲权衡，这种疾病有可能，那种疾病亦不能排除，结果罗列了多个诊断，似乎面面俱到却解决不了实际问题，也不能给予明确的治疗计划。拥有此类思维的考生往往过分谨慎，唯恐失误，瞻前顾后，宁可只选择准确的，从而漏选。③过分强调个人的实际经验，过分外延，针对提供的个别症状与个别转归提出自己的独特诊断和见解，走进狭隘的胡同不回头。一个人的经验难免有局限性，因为它是从个人临床实践的比较中产生的，受其自身的实践条件和实践程度的影响，因此，在应用自己经验的时候，只能以经验为引导，不能把经验绝对化，如果完全拘泥于自己的有限经验，也可以成为误诊的原因。持有此类思维的考生不能及时调整诊断思路，从而走入误区。以上几种诊断思维反映在考试过程中则成绩分数偏低，反映在临床中则诊断思维过于谨慎或粗心、思维范围狭窄或不严谨、误诊以及医疗资源的浪费。从某种意义上说，错答则意味着误诊，或用了不该用的检查和治疗措施，致使临床检查、诊断和治疗失去良机，给患者造成更大的痛苦，甚至致命的伤害。显而易见，出现这些情况，考分必定是不会高的，想改变此种情况，提高理论知识及临床技能是关键，不能归咎为运气不好。